Fluch und Segen des Fortschritts – das Dilemma der EbM in agilen Forschungsfeldern

In einem Editorial zu HIV-Behandlung im aktuellen NEJM beschreiben Hirschel und Calmy das Problem der Nutzenbewertung bzw. Wissensgenerierung in sich schnell ändernden Bereichen, wie Onkologie und vor allem HIV:

…Phase 4 studies that compare treatment strategies are desirable, but they are difficult to do. In a rapidly moving field such as HIV therapy, what is the „reference treatment“? Trials have to be large and continue for a long time, and patients may vote with their feet and refuse to continue with a therapy that they judge, rightly or wrongly, to be inferior to the latest miracle drug. And large trials that continue for a long time are expensive. Drug companies have little to gain, and much to lose, from comparing one of their already marketed drugs with another that may be better….

Die Nutzenbewertung ist schwierig, wenn es keinen klaren Standard zum Vergleich gibt (es geht ja in der Regel um Fragestellungen, für die es Behandlungsmöglichkeiten gibt, also wo ein Placebovergleich fragwürdig ist) – und schlimmer noch: die Wissensgenerierung kann den neuen Trends nicht mehr hinterherkommen. Harte klinische Endpunkte erfordern meist lange dauernde Studien – deren Fragestellung ist am Ende aber vielleicht nicht mehr interessant. Kein Wunder, dass die Pharmaindustrie wenig geneigt ist, so zu forschen. Mit Patienten, die Zugang zu Informationen über Neuheiten in der Medizin haben, wird es auch schwierig, diese in einer entsprechenden Studie zu halten – zu groß sind die Heilsversprechen des Neuen.

Ein Möglicher Ansatz sind die Zulassungsbehörden: nur sie können Firmen zu unbequemer Forschung zwingen. Sie müssen Endpunktstudien erzwingen und auch deren Durchführung überwachen (bekanntermaßen läßt man sich hier gerne viel Zeit). Begrenzt kann auch öffentlich finanzierte klinische Forschung helfen (ein Beispiel wäre die Bremer VIBERA-Studie).

2 Kommentare zu “Fluch und Segen des Fortschritts – das Dilemma der EbM in agilen Forschungsfeldern”

  1. Stefan Puig
    Mai 17th, 2008 11:41
    1

    Die Diskussion über die Einbindung der Industrie in die Finanzierung objektiver und unabhägiger Forschung ist nicht neu. Es wird dabei leider nur immer wieder ein sehr simples Faktum übersehen:
    Es ist einfach nicht die Aufgabe, eines auf Gewinn ausgerichteten Konzerns, Maßnahmen zu setzen, die den Gewinn des Konzerns und somit auch jenen der Aktionäre schmälern würde. Soweit ich informiert bin, würde sich ein/e ManagerIn, der/die solche Maßnahmen setzt, in den meisten Industrieländern sogar strafbar machen.
    Es ist also vollkommen widersinnig anzunehmen, dass seitens der Industrie hier etwas zu erwarten ist (und ist wahrscheinlcih auch gar nicht deren Aufgabe!).

    Heute werden akademische Leistungen von AkademikerInnen unter anderem daran gemessen, wieviel Drittmittel von der Industrie eingeworben wurden. Nicht selten ist das sogar ein Entscheidungskriterium bei der Besetzung von Instituts- bzw. Klinikleitungen.
    Auch für Erlangungen akademischer Lorberen (z.B. Habilitation) wird neben Qualität vor allem Masse gefragt. Die Mitarbeit oder Durchführung einer langwierigen Endpunktstudie zählt zumeist gleich viel wie ein methodisch schwaches Paper, Hauptsache es ist im richtigen Journal plaziert.
    Wer solche Strukturen zulässt, darf sich nicht wundern, wenn das Interesse der Kolleginnen und Kollegen an aufwendigen, nicht gesponserten Projekten, ein limitiertes ist.

    Warum nehmen wir die öffentlichen Stellen nicht wieder mehr in die Pflicht?
    Wenn der Staat/die Bevölkerung unabhängige Wissenschaft will, muss man die Ressourcen dafür zur Verfügung stellen und nicht scheinheilig auf die wachsenden Gewinne der Pharmaindustrie schielen und dann von Dritten – nämlich von uns – zu verlangen, dass wir, mit dem Geld der Konzerne, das der Staat offensichtlich nicht in der Lage ist einzutreiben, „unabhängige“ Forschung betreiben.
    In meinem Fachgebiet, der Radiologie, werden jedes Jahr seitens der Indistrie beeinduckende – und nicht selten wahrscheinlich auch sehr sinnvolle – Innovationen vorgestellt. Wir stehen vor dem Problem, dass die Publikationen mit dem Fortschritt der Technik kaum bis gar nicht Schritt halten. Trotzdem fehlt es an Ressourcen (und offenbar auch am Willen der Verantwortlichen) entsprechende notwendige unabhängige Nutzenbewertung zu finanzieren.

  2. Martin Gerken
    Mai 28th, 2008 13:34
    2

    Danke für die Klarstellung – ich sehe es ähnlich, nur mit anderen Konsequenzen: eben weil es nicht Aufgabe der Pharmaindustrie ist, gute&wirksame Medikamente zu entwicklen, sondern Geld zu verdienen muss seitens der Kostenträger eingegriffen werden. Hier in DE ist ein Medikament nach der Zulassung automatisch in der Erstattung der GKV – unabhängig, ob es mehr oder weniger nützt. Das darf nicht sein; der Fall Lucentis-Avastin zeigt leider, dass sonst maximal tief in die Tasche der GKV gegriffen wird.

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