Die Arbeit des BfArM ist nicht transparent, und die Zulassung schlägt bisweil bizarre Blüten: Beispielsweise ist Montelukast bei Kindern nur sehr eingeschränkt zugelassen. Diese Einschränkungen lassen sich aus den Zulassungsstudien nicht ableiten. (als Folge konnten die Montelukast-Zulassungsstudien nicht für die Nutzenbewertung des IQWiG herangezogen werden, nachzulesen ab S. 59 bzw. komplett hier)

EbM auf Systemebene wird so von der schwarz-gelben Bundesregierung zugunsten multinationaler Pharmakonzerne abgewürgt. Es bliebe dann nur zu hoffen, dass die EbM-Anwender kritisches Augenmaß bewahren. Dies wird noch schwieriger, wenn mit dem IQWiG eine Quelle hochwertiger und deutschsprachiger Evidenz wegfällt.

• Studientyp (+/-)
• risk of bias (-)
• inconsistency (-)
• indirectness (-)
• imprecision (-)
• publication bias (-)
• large effect (+)
• dose-response (+)
• antagonistic bias (+)

(-) bedeutet eine mögliche Abwertung, (+) eine mögliche Aufwertung.

Als Outcome wurde “major cardiovascular event” gewählt – das schein erstmal sinnvoll und üblich, wenngleich man sich über das Poolen von Tod und überlebtem Herzinfarkt sicher streiten kann. Als Studientyp wurden RCTs gewählt, OK – wir beginnen also die GRADE-Bewertung bei “HIGH”. Risk of bias wird in der Studie als “study quality” mit dem Jadad-Score gemessen. Das war 2006 wohl state of the art – und alle eingeschlossenem RCTs sind hier gut bewertet, also kein Punktabzug. Für inconsistency mag man in figure 2 auch keinen Grund finden. Der Haken kommt bei indirectness: größtensteils Mittel-/Hochrisikopatienten, was auf den normalen Burger-Konsumenten nicht zutrifft, eine andere Intervention (“bedarfsweise” Gabe zum Burger vs. Dauermedikation). Ich würde 2 Punkte abziehen – also Qualität schon bei “LOW”. Imprecision würde ich nicht diagnostizieren. Publication bias wird nicht diskutiert, ein funnel plot fehlt – trotzdem kein Punktabzug. Large effect (“Fallschirme bei Flugzeugabsturz”) – nö! Dose-response – nö! (OK, ist zumindest bei der KHK-Behandlung unklar). Antagonistic bias – da fehlt mir die Phantasie, einen Grund zur Aufwerrung zu finden.

Ohne besondere Skepsis und bei oberflächlicher Analyse handelt es sich auf der Haben-Seite ohne Berücksichtigung von unerwünschten Wirkungen also um LOW quality evidence nach GRADE. Die Bewertung der Soll-Seite (also das Risko des Burgerverzehrs) wird sicher nicht über VERY LOW hinauskommen. Eine Leitlinienempfehlung würde man auf dieser Evidenzbasis sicher nicht formulieren. Die Aussage “reine evidenzbasierte Medizin” des DÄB-Autors erscheint abenteuerlich.

Nun sollte man nur noch bei den Interessenkonflikten Farbe bekennen: Peinliche Unterlassungen, sogar wiederholt, “renommierter” Autoren sollten nicht nur den Watchblogs und der Tagespresse auffallen.

Wie führt man den Dr.? Interessanterweise ist der Doktorgrad der einzige akademische Grad, der in Ausweisdokumente eingetragen wird, obwohl er kein Namensbestandteil ist. Auf den Briefkasten + Klingelschild könnte man ihn auch schreiben (für alle drei finde ich gerade keinen Grund). Von einer eigenmächtigen “Übersetzung”, etwa zum PhD, sollte man in Deutschland absehen; der Grad darf nur so geführt werden, wie in der Urkunde benannt.

Und international? Offenbar sehr schwierig und im Gespräch mit etlichen Kollegen habe ich keine befriedigende Antwort gefunden. Aber der Reihe nach: Die verbindlichste Auskunft zum umgekehrten Thema findet man bei anabin, so dass ich erstmal “rückwärts” vorgegangen bin. In den USA gibt es den “doctor of medicine”, kurz “M.D.”, den es als Berufsdoktorat, also mit Studienabschluss gibt. Anabin führt keinen PhD für Mediziner, geht aber generell von der Äquivalenz US-PhD = DE-Dr. aus. Dürfte ich mich also bei der nächsten Publikation im, sagen wir… NEJM… (hüstel) nun MD+PhD nennen? Doch lieber im BMJ (hüstel) veröffentlichen? In Großbritannien gibt es zahllose Abschlüsse, etwa den “Bachelor of Medicine, MBBS” – entsprechend dem DE-Staatsexamen; “Doctor of/in Medicine, DM/MD” – entspricht nicht direkt vergleichbarem, wohl am ehesten DE-Dr.; “Doctor of Philosophy, Medical Sciences” – entsprechend einem DE-Dr.. Fast jeder Befragte war allerdings der Meinung, dass der PhD in Großbritannien dem DE-Professor entspreche. Was nun? “Nur” MD wäre in den USA aber tiefgestapelt mangels Abgrenzung zum Berufsdoktorat, in GB OK…

Aus historischer Perspektive ist übrigens  das Streben nach dem PhD nicht nachzuvollziehen, da Medizin, Theologie und Recht schon immer Doktorgrade verliehen, nur eben die anderen Fächer nicht, die sich dann unter dem Dach des PhD einfanden (Quelle 1, 2, 3).

Wie immer bin ich gespannt auf Ihre Kommentare!

Gastbeiträge veröffentlich ich gerne.
Ihr Martin Gerken

In einem schönen Editorial von Krumholz und Lee im NEJM wird betont, dass Therapiestrategien und nicht Einzelmaßnahmen geprüft werden, dass somit Marker&Zielgrößen nicht ohne die sie günstig beeinflussende Strategie genutzt werden sollten, und das Leitlinien geprüfte Therapiestrategien unter expliziter Abwägung von Krankheitsrisiken, Behandlungsrisiken und möglichem Behandlungsnutzen empfehlen sollen. Dabei sei das individuelle Risiko zu berücksichtigen.

Führen solche monolithischen Therapiestrategien zwangsweise zur “polypill”? Ist das ein klassisches Beispiel, wo EbM zur Kochbuchmedizin führt? Oder ist das das Gegengift gegen immer neue Medikamente, die lediglich Surrogate irrelevant beeinflussen?

1. Formulierung einer suchtauglichen Frage
2. Suche nach der besten Evidenz
3. Kritische Wertschätzung der gefundenen Evidenz
4. Anwendung in der Praxis
5. Evaluation

(nach dem EbM-Tutorial, Uni Witten/Herdecke)

Nun schlagen D. Keister und J. Tilson in der Zeitschrift EBM 2008;13(3):69 als weiteren Schritt “proactive monitoring for newy emerging evidence”, also die aktive Suche nach neuem Wissen als weiteren Standard-Schritt vor.

Auch wenn ich etwas Probleme habe, mir das in dieser strengen Form vorzustellen (müsste man doch für jede [der irgendwann zahllosen!] beantwortete Frage die Suchstrategie speichern und regelmäßig laufen lassen), so kann ich mir doch eine “abgespeckte” Strategie vorstellen:

1. Für das eigene Fachgebiet wird ein Benachrichtigunsdienst abonniert. Ich bin da mit BMJ Updates, einem alerting service unter dem Dach von BMJ und McMaster University recht zufrieden. Dort bewerten Fachkollegen Artikel und man erhält ab einen einstellbaren Wert für Neuigkeit und Relevanz eine Email.
2. Für besondere “Steckenpferde” speichert man bei Pubmed-MyNCBI eine ausreichend spezifische Suchstrategie und abonniert die Benachrichtigungs-Email oder den RSS-Feed. (das eignet sich eher nicht für breite Themen, wie KHK)

Finden Sie den “6. Schritt” vernünftig und durchführbar? Was tun Sie um aktuell zu bleiben?

Auch bei noch unverdächtigeren Interventionen wie Schulungen sind negative Wirkungen möglich. Ein Beispiel aus meiner aktuellen Arbeit: Asthmaschulung für Eltern kranker Kinder könnte z.B. durch ein mehr an Therapieverantwortung für die Eltern durch mehr Sorge deren Lebensqualität senken…

Logisch ist nicht biologisch!

…Phase 4 studies that compare treatment strategies are desirable, but they are difficult to do. In a rapidly moving field such as HIV therapy, what is the “reference treatment”? Trials have to be large and continue for a long time, and patients may vote with their feet and refuse to continue with a therapy that they judge, rightly or wrongly, to be inferior to the latest miracle drug. And large trials that continue for a long time are expensive. Drug companies have little to gain, and much to lose, from comparing one of their already marketed drugs with another that may be better….

Die Nutzenbewertung ist schwierig, wenn es keinen klaren Standard zum Vergleich gibt (es geht ja in der Regel um Fragestellungen, für die es Behandlungsmöglichkeiten gibt, also wo ein Placebovergleich fragwürdig ist) – und schlimmer noch: die Wissensgenerierung kann den neuen Trends nicht mehr hinterherkommen. Harte klinische Endpunkte erfordern meist lange dauernde Studien – deren Fragestellung ist am Ende aber vielleicht nicht mehr interessant. Kein Wunder, dass die Pharmaindustrie wenig geneigt ist, so zu forschen. Mit Patienten, die Zugang zu Informationen über Neuheiten in der Medizin haben, wird es auch schwierig, diese in einer entsprechenden Studie zu halten – zu groß sind die Heilsversprechen des Neuen.

Ein Möglicher Ansatz sind die Zulassungsbehörden: nur sie können Firmen zu unbequemer Forschung zwingen. Sie müssen Endpunktstudien erzwingen und auch deren Durchführung überwachen (bekanntermaßen läßt man sich hier gerne viel Zeit). Begrenzt kann auch öffentlich finanzierte klinische Forschung helfen (ein Beispiel wäre die Bremer VIBERA-Studie).

1. RSS

Was ist das?

RSS kehrt aus Sicht des Nutzers den Informationsfluß um: Inhalte (s.u.) werden “abonniert” und laufen an einer Stelle (Reader, s.u.) automatisch zusammen. Im Gegensatz zu Webseiten muß man nicht regelmäßig selber nach Aktualisierungen schauen – und eine Emailadresse, wie bei einem Email-Abo muss man auch nicht angeben: Kontrolle und Komfort.

RSS ist ein standardisiertes Nachrichtenformat, wobei “Nachricht” hier in einem sehr allgemeinen Sinne gemeint ist. Diese sind mit zusätzlichen Informationen (von Zeitstempeln bis Geolokalisierung ist alles denkbar) in maschinenlesbarer Form verknüpft. Interessant wird RSS durch die in diesem Format verfügbaren Inhalte und die dank Standardisierung und maschinenlesbarer Meta-Daten mögliche automatische Weiterverarbeitung.

Inhalte

An Inhalten gibt es u.a. Blogs (ursprünglich Web-Tagebücher, inzwischen aber wie dieses Blog mehr thematisch fokussierte Seiten mit regelmäßigen Beiträgen und Kommentierungsmöglichkeit), eTOCs (Inhaltsverzeichnise und “early releases” von Zeitschriften, idR mit Abstracts), jegliche Art von Neuigkeiten (zB Meldungen von Zulassungsbehörden, Veranstaltungshinweise, Aktualisierungshinweise von Leitlinien) sowie Suchergebnisse gespeicherter Suchanfragen, Zitierungsalarme…

Seiten, die einen RSS-Feed haben, zeigen das in der Regel duch das orange Icon . Moderne Browser wie Firefox und IE7 zeigen einen RSS-Feed zusätzlich durch das RSS-Symbol in der Addressleiste an (ältere Browser, wie IE5/IE6, Netscape oder Mozilla können generell nicht mehr empfohlen werden).

Reader

RSS-Feeds werden mit einem “Feedreader gelesen”. Diese gibt es als normale Anwendung, die man auf dem Computer installiert (z.B. RSSOwl, Amphetadesk aber auch das Mailprogramm Thunderbird) und als webbasierte Lösung (z.B. Bloglines, Netvibes, Google Reader) [mehr...]. Beides hat Vor- und Nachteile und letztlich entscheiden die persönlichen Vorlieben. Ich nutze den Google Reader.

2a. Informationsverwaltung: Bookmarks

Die eigene Bookmarksammlung (“Favoriten” IE-Jargon) ins Netz zu verlegen ist aus vielen Gründen sinnvoll: sie können von jedem Rechner (Büro, Internetcafe…) zugreifen und haben sie gegen Datenverlust geschützt. Bookmarks werden dabei in eine öffentlich zugänglichen und einen paßwortgeschützten privaten Teil getrennt. Bookmarks können mit Schlagwörtern (“tags”) versehen werden. Über tags können eigene und fremde Bookmarks thematisch sortiert und gesucht werden. Man kann auch sehen, was andere Nutzer noch bebookmarkt haben, die die selben Bookmarks haben. So erschließen sich mit wenigen Mausclicks neue interessante und oft relevante Quellen. Und (nur) wenn man will teilt man seinen Bookmark-Schatz mit der Welt. Beispiel für solche “Social Bookmarking”-Dienste sind Delicious, Mr. Wong, Diigo und zahllose andere… Ich nutze Delicious. PS: Beiträge aus diesem Blog können Sie mit den kleinen Icons unter dem Text direkt bei einige Bookmaring-Diensten speichern.

2b. Informationsverwaltung: Literatur

Auch die eingene Literatursammlung kann mit Zusatznutzen ins Web: Bei Diensten wie Connotea und CiteULike können Literaturstellen eingeben – oder ganz bequem aus Datenbanken wie PubMed oder der eigenen Literaturdatenbank importiert werden. Auch hier gibt es eigene Schlagwörter Kommentare und eine Diskussionsfunktion mit anderen Nutzern, die den selben Artikel aufgenommen haben. Zum Bibliographieren in eigene Texten geht es dann mit der Exportfunktion zurück in die eigene Literaturverwaltung. Beruflich nutze ich Refworks, eine eher “klassische” jedoch webbasierte Literaturverwaltung, die leider nicht kostenlos ist.

3. MashUps

Die MashUps bauen aus den in Internet verfügbaren Informationsbausteinen neue Dienste. Ein Beispiel ist HealthMap, wo aus RSS-Feeds zu Epidemien, Geolokalisierung und Google Maps ein ständig aktuelle Nachrichtenlandkarte entsteht.

Probieren Sie den einen oder andern Dienst doch einfach aus! Es wird Vieles vereinfacht und Neues möglich.
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